Waarom jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen op het consultatiebureau niet opgeleid zijn om taalachterstand van TOS te onderscheiden

Preventief werkend logopedisten hebben de opleiding, ervaring en expertise om te differentiëren tussen een blootstellingsachterstand en een taalontwikkelingsstoornis (afgekort TOS). Ieder zijn vak, en dit is dat van ons. In het verlengde hiervan beweerden wij onlangs in een tweet dat jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen op het CB niet zijn opgeleid om te differentiëren tussen een blootstellingsachterstand en TOS. Ons werd toen gevraagd om een onderbouwing van die laatste bewering. Onze reactie is als volgt:

Taalachterstand of taalontwikkelingsstoornis (TOS)?

Leren praten gaat vaak vanzelf, maar niet altijd. Soms maken kinderen nog fouten met praten, terwijl hun leeftijdsgenootjes al veel verder zijn. In dat geval is er sprake van een taalachterstand. 

Bij een taalachterstand moet onderscheid gemaakt worden tussen kinderen met een taal(ontwikkelings)stoornis en kinderen met een achterstand door een tekort aan taalaanbod (blootstellingsachterstand). Ook een combinatie van beide kan voorkomen. Dit onderscheid is niet altijd makkelijk te maken, maar is wel belangrijk voor de juiste keuze voor het vervolgtraject.

Voor de eerste groep kinderen is als eerste multidisciplinaire diagnostiek nodig. Kinderen met een blootstellingsachterstand hebben baat bij VVE.

Meertaligheid

Ook kinderen die meertalig worden opgevoed hebben een verhoogd risico op een achterstand in de Nederlandse taal. Hierbij vormt niet zozeer de meertaligheid het risico als wel een tekort aan taalaanbod in de moedertaal. Deze kinderen kunnen profiteren van VVE. Bij deze kinderen moet de taalontwikkeling maar ook het taalaanbod in alle aanwezige talen worden beoordeeld. Dit maakt de signalering en beoordeling extra gecompliceerd.

Signaleren

Bij het signaleren moeten diverse aspecten van taal worden beoordeeld, zoals taalbegrip, klankproductie, woordenschat en zinsbouw. Een zwak taalbegrip en een slecht klankbegrip zijn sterke voorspellers voor de kans op een blijvende taal(ontwikkelings)stoornis (Verhulst, 2006; Clegg, J., Hollis, C., Mawhood, L. en Rutter, M., 2005). Een geringe woordenschat is in het algemeen meer een signaal van een blootstellingsachterstand. In de woordenschat zit echter een grotere variatie dan in zinsbouw. Naast de woordenschat moeten daarom altijd ook het taalbegrip en de klankproductie worden beoordeeld.

Het belang van signaleren

De feiten:
Er zijn minstens zoveel kinderen met TOS als met ADHD.
Er zijn meer kinderen met TOS dan met autisme.
In elke klas van 30 leerlingen zitten ongeveer 2 kinderen met een TOS.
Bij 40% van de kinderen met dyslexie speelt TOS een rol (Spear-Swerling , 2006).

Prevalentiecijfers:
Taalontwikkelingsstoornis: 7,4% (Tomblin e.a, 1997, Bischop, 2010)
Dyslexie: 5% (Internationaal tussen de 2 en 10% - Blomert, 2005)
Autisme spectrumstoornis: 1% (DSM-V, 2013)
ADHD: 5% (DSM-V, 2013)
TOS en ASS: 3,9% (Conti, Ramsden e.a., 2006)
TOS en ADHD: 20-30%, afnemend bij het ouder worden (Redmond e.a., 2014)

Signaleren door de jeugdgezondheidszorg (JGZ)

Voor de beoordeling van de taalontwikkeling is de handreiking ‘Uniforme signalering van taalachterstanden bij jonge kinderen’ (NCJ, 2013) het meest geschikte instrument voor de JGZ 0-4 jaar. In deze handreiking zijn het Van Wiechen-onderzoek en elementen van andere veelbelovende signaleringsinstrumenten geïntegreerd. De handreiking wordt nog niet bij alle JGZ-organisaties gehanteerd.

De handreiking is een hulpmiddel. Het geeft een objectieve score op basis van enkele criteria. In de handreiking staat alléén wat te doen bij een ‘niet-pluis-score’ bij het 2 jarige consult en een herbeoordeling bij 2;6 jaar.

Een jeugdarts kan horen dat de uitspraak of het taalgebruik van het kind niet goed is, maar is minder opgeleid dan een logopedist om de uitingen van het kind te analyseren, te interpreteren en te bepalen hoe afwijkend de uitingen precies zijn. De handreiking geeft geen duidelijke criteria voor de differentiaal diagnose tussen een blootstellingsachterstand en een taalontwikkelingsstoornis.

De handreiking ‘Jeugdgezondheid en het toeleiden naar voorschoolse voorzieningen’ is sinds februari 2014 beschikbaar. De handreiking is gericht op een (potentiële) taalachterstand en signaleringsinstrumenten die de JGZ kan gebruiken om een (potentiële) taalachterstand te signaleren. 

Voor de beoordeling van het taalaanbod is er nog geen geschikt instrument voor de JGZ beschikbaar.

Signaleren door JGZ - vervolgstappen

Kinderen bij wie de JGZ twijfelt over de taalontwikkeling krijgen extra begeleiding door de JGZ aangeboden, als de handreiking ‘Uniforme signalering van taalachterstanden bij jonge kinderen’ wordt gebruikt. Daarin staat beschreven waarop gelet moet worden bij het maken van onderscheid tussen TOS/VVE, maar niet hoe je dat doet en wat het referentiekader is. Om gerichte en bruikbare adviezen te kunnen geven is het eveneens nodig de problematiek / achterstand van zowel taal als spraak te kennen. Logopedisten zijn hierin geschoold.

Ook een plaatsing op een VVE-voorziening kan de taalontwikkeling ondersteunen. Goede afspraken over terugverwijzen naar de JGZ als er onvoldoende vooruitgang of toenemende zorg is, zijn dan belangrijk. Op dit punt zien preventief werkend logopedisten het vaak misgaan. Regie houden en volgen of verwijzingen ook daadwerkelijk worden opgevolgd is een groot knelpunt. Hoogopgeleide ouders vinden hun weg wel, maar de risicogroep van laagopgeleide en/of niet/nauwelijks Nederlands sprekende ouders haakt af.

Verwijzing van kinderen met een taalachterstand naar een audiologisch centrum

Door toenemende hantering van de handreikingen, nemen ook de wachtlijsten van de audiologische centra toe. Deze wachttijd komt de ontwikkeling van het kind met een spraak/taalstoornis niet ten goede. Door laagdrempelige logopedische interventie kan deze tijd overbrugd worden en het kind geholpen worden.
De JGZ moet extra alert zijn op de aanwezigheid van een taalachterstand bij jonge meisjes. (M.Stephan, M. Diender, N.Uilenburg, C.Wiefferink – Tijdschr. JGZ 2015). Het is van groot belang dat TOS beter bekend wordt onder professionals, die werken met jonge kinderen, zodat TOS vroeger en beter gesignaleerd kan worden. Op het Audiologisch Centrum Holland Noord is de afgelopen jaren 17% van de kinderen pas met 6 jaar of ouder verwezen.

Onderzoeken naar signaleren door JGZ met bovengenoemde instrumenten

De predictieve validiteit van de handreiking ‘Uniforme signalering van taalachterstanden bij jonge kinderen; (F.Diepeveen, E.Dusseldorp, E.C.Carmiggelt, N.Uilenburg, P.H.Verkerk – Tijdschr JGZ 2016). De handreiking hoopt bij te dragen aan de opsporing van kinderen met TOS op een eerder moment. De handreiking is echter practice-based. De resultaten van het onderzoek laten zien dat de beslisregels, die grotendeels overeen komen met die van de handreiking, een acceptabele validiteit hebben volgens de richtlijnen van ontwikkelingstesten (AAP). Er dient rekening mee te worden gehouden dat de lagere sensitiviteit van 74% er toe leidt dat niet alle kinderen met TOS worden opgespoord met de handreiking. Ook bij de consulten na de leeftijd van 2,5 jaar dient er aandacht te zijn voor het herkennen van een evt. stoornis in de taalontwikkeling.

Peiling van kennisbehoefte van JGZ-professionals omtrent taalachterstand en toeleiding naar Voor- en Vroegschoolse educatie, onderzoek in opdracht van de gemeente Alphen a/d Rijn uitgevoerd door GGD Hollands Midden in samenwerking met Hogeschool Utrecht en TNO afdeling Child Health. Resultaten:
Kennis
Basale kennis meertaligheid is bij meerderheid bekend. Er zijn hiaten in normale taalverwerving en kennis van taalontwikkelingsstoornissen. Verschillen tussen regio’s zijn niet groot. 
Screening
Van Wiechen en SNEL zijn bij de meerderheid bekend, maar er is onduidelijkheid bij vervolgstappen bij niet pluisscores. Scores op screeningsinstrumenten niet altijd geregistreerd. De werkinstructie JGZ/VVE is bij 2/5 niet bekend, regionale verschillen. Niet iedereen kan een GGD-logopedist raadplegen bij vragen. Hier is wel behoefte aan.
Verwijzing
Er bestaat onduidelijkheid en onzekerheid over de verwijzing naar VVE m.b.t. doelgroep, verwijscriteria en taaldiagnostiek. Toeleidingsformulier Verwijzing VVE PSZ/KDV is bij 1/3 onbekend en wordt door 1/5 niet gebruikt.
Advisering
Ruime meerderheid is op de hoogte van een aantal goede taaladviezen. Het gebruik van GGD informatiefolders is beperkt. Er zijn kleine regionale verschillen.
Scholingsbehoefte
In alle regio’s is duidelijke behoefte aan bijscholing en extra ondersteuning bij taalscreening.

Conclusies:
- VVE-beleid (doelgroepen, criteria) niet voldoende duidelijk
- Regionale verschillen in werkwijze
- Verbetering van toeleiding mogelijk

Aanbevelingen:
- Scholing: normale taalverwerving, screeningsinstrumenten, ….
- Logopedist binnen GGD
- Beleid VVE: meer uniformiteit in criteria en toeleiding
- Beleid t.a.v. ‘eigen’ screeningsinstrumenten: wel of niet gebruiken?
- Implementatie werkinstructie JGZ/VVE
- Implementatie toeleidingsformulier “Verwijzing VVE PSZ/KDV’
- Gebruik GGD-informatiefolders

Signaleren door logopedisten

Logopedisten zijn geen generalisten maar bevoegde specialisten op het gebied van spraak-taalontwikkeling. wetten.nl - Regeling - Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut - BWBR0008975
De logopedist is opgeleid om taalachterstanden te signaleren op alle leeftijden. Zij differentieert tussen blootstellingsachterstanden en taalontwikkelingsstoornissen (TOS), is op de hoogte van de sociale kaart van de regio en verwijst indien nodig gericht naar ketenpartners. Op grond van haar kennis en ervaring maakt de logopedist een weloverwogen keuze voor het juiste vervolgtraject. De logopedist heeft een toegevoegde waarde naast het signaleren door bv. ouders, huisartsen, jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, leidsters of leerkrachten. Dit geldt ook voor meertalige kinderen. De taalontwikkeling, het taalaanbod en de interactie in de moedertaal kunnen door de logopedist geobserveerd worden. Op basis daarvan kan de logopedist signaleren of er problemen zijn in de verwerving van de moedertaal en advies op maat geven voor het taalaanbod. Zo nodig worden vervolgstappen voorgesteld.

Preventief werkend logopedisten zien jaarlijks honderden kinderen, die zij bekijken op spraak en taal. Naast de basis van een 4 jarige HBO-opleiding levert dit waardevolle, evidence based, ervaring op in het signaleren van spraak- en taalproblemen. Bovendien volgen zij de meeste recente ontwikkelingen en laatste inzichten binnen hun vakgebied en zijn geregistreerd in het kwaliteitsregister paramedici, waarvoor zij zich regelmatig na- en bijscholen op het gebied van spraak en taal. De logopedist heeft de kennis en is opgeleid om uitingen van een kind te analyseren en interpreteren. De logopedist weet of het leeftijdsconform is of afwijkend en hoe ernstig de gemaakte fouten zijn. De logopedist kan aan de grammatica en het woordgebruik zien of dit een stoornis of achterstand is.

Preventief werkend logopedisten vullen vanuit hun expertise op spraak-taal gebied het werk van hun JGZ-collegae aan. Zij hebben als onderdeel van het JGZ team een toegevoegde waarde, omdat zij met een logopedisch spreekuur / contact moment taal-spraak de regie kunnen houden op het begeleiden, onderzoeken, verwijzen en monitoren van verwijzingen van kinderen met taalproblemen. Ook wordt tijdens het logopedisch consult de interactie tussen ouder en kind geobserveerd en kunnen er gerichte adviezen op maat m.b.t. de taalstimulatie van ouders (de belangrijkste gesprekspartner van het kind) gegeven worden. Tevens is de preventief werkend logopedist in het JGZ-team een vraagbaak voor collega’s en kunnen zij elkaars kennis up-to-date houden.

In de praktijk gehoord

Een jeugdarts heeft ons gezegd dat de blik van de preventief werkend logopedist nodig en onmisbaar is. Want de ervaring leert, dat als er tijdens het PGO iets afwijkend is of opvalt, dat daar dan de focus op ligt en taal is dan het eerste waar geen aandacht meer aan besteed wordt. Vaak wordt ook de link niet gelegd tussen taalproblemen als symptoom van een ander probleem.

Een jeugdarts vindt de expertise van de preventief werkend logopedist noodzakelijk bij indicering VVE, omdat zij aangeeft zelf de diagnose TOS/taalachterstand niet te kunnen stellen.

Als logopedisten kijken we op spraak-taalgebied vaak verder, zeggen jeugdartsen.

Ander punt is de bereidheid van de JGZ om richtlijnen uit te voeren zoals ze bedoeld zijn. Wij hoorden van een jeugdarts: “leuk al die richtlijnen, maar daar heb ik in de praktijk helemaal geen tijd voor”.

Een aantal jeugdartsen geven aan de criteria in de handreiking voor 2 jarigen overdreven te vinden en gaan liever af op hun eigen oordeel, d.w.z. in veel gevallen nog geen actie ondernemen en de ontwikkeling nog even aanzien.

Een jeugdarts geeft aan dat kinderen tijd nodig hebben voor rijping en dat ze het nog te vroeg vindt voor actie met 2 jaar.

Jeugdartsen, die geschoold zijn in de handreiking, geven aan het vaak nog moeilijk te vinden de handreiking precies zo af te nemen als bedoeld. Zij zijn zo gewend aan hun eigen werkwijze.

Jeugdarts geeft aan graag samen te werken met de preventief werkend logopedist en kinderen door te sturen ter beoordeling van de spraak-taalontwikkeling, want zij geeft aan in haar basisopleiding slechts één dagdeel over spraak- en taalproblemen college gehad te hebben en tijdens de eerste fase opleiding tot jeugdarts slechts twee dagdelen. Als de preventief werkend logopedist beoordeelt dat een niet of nauwelijks sprekend kind qua taal goed op niveau is, dan verwijst zij niet naar een logopediepraktijk, maar direct naar de GGZ i.v.m. een mogelijke angststoornis. Dit scheelt een hoop rompslomp voor kind en ouders .

Een jeugdverpleegkundige geeft aan dat ze bij een kind dat 4 talen aangeboden krijgt, geen idee heeft hoe dit te signaleren/beoordelen. 

N.a.v. antwoorden van staatssecretaris van Rijn op Kamervragen over bericht dat GGD Hart van Brabant screening van spraak- en taalontwikkeling van 5-jarigen stop zet, geven jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen aan dat ze vinden dat preventief werkend logopedisten deel moeten uitmaken van het JGZ-team.

En tot slot laat een Jeugdarts ons weten: “Snap niet dat ze denken dat ik logopedie heb gestudeerd. Dat zit toch echt niet bij de geneeskundestudie in. En al helemaal niet bij verpleegkunde!”

Conclusie

De logopedist beschikt door 4-jarige beroepsopleiding en regelmatige na- en bijscholing over specifieke deskundigheid voor signaleren, diagnosticeren en interveniëren bij spraak- en/of taalproblemen. De preventief werkend logopedist werkt samen met andere JGZ-professionals en maakt deel uit van het JGZ-team. Zij is zichtbaar aanwezig binnen CJG, PSZ/KDV en scholen, als professional die signaleert of als coach. Bij vraagstukken op het gebied van taal, spraak, communicatie, meertaligheid etc. kan men haar raadplegen, inzetten voor advisering en inschakelen bij interne en externe scholing/voorlichting. Ook heeft de preventief werkend logopedist een toegevoegde waarde bij aanpak laaggeletterdheid, dyslexie en voorkomen leer- en gedragsproblemen. De preventief werkend logopedist is de spraak/taalexpert bij uitstek en van meerwaarde voor het JGZ-team.

Bovenstaande in pdf: Taalachterstanden Signaleren _ vakgroep logopedie 2016